High-Risk Multiple Myeloma in 2026: Evolving Definitions and Therapeutic Options
Multiple myeloma (MM) is a plasma cell malignancy characterized by osteolytic bone disease, anemia, kidney disease, and hypercalcemia, resulting in significant morbidity compared to age-matched controls. Treatment has advanced considerably over the past 20 years; the current standard of care involves treatment with quadruplet regimens combining a proteasome inhibitor (PI), an immunomodulatory agent (IMiD), and dexamethasone, with a CD38 monoclonal antibody. Eligible and fit patients will proceed with autologous stem cell transplantation (ASCT), and, following initial therapy, all patients receive maintenance therapy, typically lenalidomide and a CD38 monoclonal antibody. For elderly or frail patients, regimens such as daratumumab plus lenalidomide, or lenalidomide plus bortezomib, with or without dexamethasone, may be considered, but most patients will tolerate four drug regimens well. These treatment combinations have resulted in dramatic improvements in both progression‑free survival (PFS) and overall survival (OS); the phase III PERSEUS trial reported a 2-year PFS of 84.3%. Even with the use of older triplet regimens and ASCT, real-world data document a median OS of ~10 years. However, not all patients will achieve these outcomes. A subset of patients with MM has poorer outcomes even with state-of-the-art treatment with quadruplet regimens, which is broadly defined as high-risk multiple myeloma (HRMM). Patients with HRMM have earlier relapses, more aggressive disease biology, and shorter remissions with standard-of-care treatments. They can also be more prone to the development of aggressive presentations, such as extramedullary plasmacytomas (EMP), anaplastic morphology, and secondary plasma cell leukemia. The hallmark of all these subtypes is treatment refractoriness—defined as a lack of durable responses to standard effective treatments. Herein, we review the definition of HRMM, outcomes with standard treatment, and preferred treatment approaches for a patient with de novo or functional HRMM in the Canadian treatment landscape.
© Actualité hématologique au Canada 2026 https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0
Is Continuous Therapy Becoming Finite? The Evolving Landscape of CLL Treatment in 2026
The front-line treatment landscape for chronic lymphocytic leukemia (CLL) is rapidly evolving, with several new therapeutic options emerging. Traditionally, chemoimmunotherapy (CIT) formed the foundation of front-line treatment. However, over the past decade, targeted therapies have transformed the management of CLL, replacing CIT as the backbone of front-line treatment. Table 1 summarizes pivotal trials that have advanced CLL treatment. As a result of these advances, clinicians now have multiple highly effective frontline options. The challenge is no longer selecting the most efficacious regimen but rather selecting the optimal strategy for each individual patient. To address this evolving landscape, this review highlights current evidence and key practical considerations shaping frontline CLL management in Canada.
Upfront Therapy for Non‑transplantable Multiple Myeloma in 2026: Decision‑making in an Increasingly Complex Therapeutic Landscape
Multiple myeloma (MM) is an age-related disease with a median age at diagnosis of approximately 70 years. While quadruplet regimens, such as daratumumab, bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone (Dara-VRd), followed by autologous hematopoietic stem cell transplantation (HSCT), as demonstrated in the Perseus trial, have recently become a standard for transplant-eligible patients, optimal first-line therapy remains challenging in older, frail individuals with comorbidities and reduced functional reserve. This challenge is driven less by biological differences in the disease and more by heterogeneity in treatment tolerance, comorbidity burden, and real-world care conditions. Historically, non‑transplant‑eligible patients were treated with doublets, such as melphalan/prednisone or lenalidomide/dexamethasone (Rd). With the introduction of proteasome inhibitors (PIs) and immunomodulatory drugs (IMiDs), triplet regimens, including VRd and later DRd (daratumumab, lenalidomide, dexamethasone), became the new standard of therapy. A major advance was the incorporation of monoclonal CD38 antibodies. Network meta‑analyses have shown that anti-CD38 monoclonal antibody-based combinations significantly improve progression-free survival (PFS) and response rates compared with regimens lacking anti-CD38 therapy. However, increasing efficacy has also led to greater treatment complexity and toxicity, which is particularly relevant for older and frail patients. For this population, first-line therapy must balance effective disease control with minimizing treatment-related morbidity and preserving quality of life. In addition, regional differences in access to modern therapies—especially to anti‑CD38 monoclonal antibodies and quadruplet combinations—further widen the gap between evidence-based recommendations and real‑world practice. This review provides practical guidance on selecting first-line therapy for patients with MM who are not eligible for transplantation, focusing on efficacy, toxicity profiles, and key clinical decision factors.
Approach to Patients with Acute Myeloid Leukemia in First Relapse: A Practical Guide for Canadian Hematologists
Acute myeloid leukemia (AML) is an aggressive and heterogeneous type of blood cancer associated with significant morbidity and mortality. Despite major improvements in the treatment of AML over the last decade, many patients unfortunately present with relapsed or refractory (R/R) disease after first-line standard treatment. With traditional high-intensity induction chemotherapy (IC) for AML, such as the 7+3 regimen, complete remission (CR) rates are about 75–80%, and in those who achieve remission, the relapse rate is approximately 40–50%. With less intensive regimens, such as azacitidine plus venetoclax (Aza-Ven), composite CR rates are about 65–70%, and in those who respond, about half will relapse within 2 years.3 Relapses mainly result from the survival of leukemia stem cells (LSCs), which may acquire additional mutations under the selective pressure of therapy and expand to drive disease recurrence.4 The majority of patients with R/R AML present with adverse-risk genetic features, which are associated with a lower median overall survival (OS) of less than 6 months. With second-line therapy for R/R AML, the overall response rates (ORRs) ranged between 20%–45%,5 underscoring the unmet need regarding the best therapeutic approach for these patients. This review aims to help the reader quickly identify the most common current standard salvage chemotherapy regimens and targeted agents used in the first relapse setting of AML and discuss the ongoing challenges in treating this patient population.
Current Management of Relapsed or Refractory Classic Hodgkin Lymphoma in Canada
Classic Hodgkin lymphoma (HL) is a rare B-cell malignancy with approximately 1,150 new cases diagnosed annually in Canada. Outcomes have improved substantially over the past several decades, with HL-related mortality declining by 2.2–3.0% annually since 1984, reflecting advances in both first-line and salvage therapies. Despite this progress, 10–30% of patients develop primary refractory or relapsed (R/R) disease, with risk influenced by stage, treatment regimen, and clinical features. Relapse rates are further decreasing with contemporary first-line regimens such as nivolumab, doxorubicin, vinblastine, and dacarbazine (nivolumab-AVD) and brentuximab vedotin, etoposide, cyclophosphamide, doxorubicin, dacarbazine, and dexamethasone (BrECADD), and are now estimated at 5–10% in advanced-stage disease. Key adverse prognostic factors at relapse include primary refractory disease, relapse within 12 months, and advanced-stage disease. The introduction of novel targeted therapies, including the anti-CD30 antibody-drug conjugate brentuximab vedotin (BV) and the programmed death-1 (PD-1) inhibitors nivolumab and pembrolizumab, has led to improved outcomes in R/R HL. However, in Canada, access to targeted therapies has been constrained by delays in funding and restrictive approval criteria. In this review, we address common challenges and outline our approach to the treatment of adults with R/R HL within the contemporary Canadian context.
Not All Bruton's Tyrosine Kinase Inhibitors are Created Equal: Pharmacologic Insights into the Efficacy, Resistance, and Safety of Covalent and Non-covalent BTK Inhibitors
As the therapeutic landscape for B-cell malignancies continues to evolve, understanding the pharmacologic nuances of BTK inhibition has become increasingly important. In this interview, Rohit Khanna, publisher of Canadian Hematology Today, speaks with Giorgio Minotti, Professor of Pharmacology at the Università Campus Bio-Medico in Rome about the mechanistic differences between covalent and noncovalent BTK inhibitors, and the clinical implications for BTK inhibitor efficacy, resistance, and safety.
Navigating Sequencing in Relapsed/Refractory Multiple Myeloma: Canadian Experts Discuss the Evidence and the Evolving Options
Relapsed and refractory (R/R) multiple myeloma presents increasingly complex therapeutic decisions. Clinicians must not only weigh efficacy and tolerability but consider how today’s treatment decisions will affect future options. In a roundtable discussion, myeloma experts discuss practical approaches to sequencing therapies across diverse patient scenarios.
Nouvelles avancées dans le traitement de première ligne du lymphome de Hodgkin classique de stade avancé : une perspective canadienne
Le lymphome de Hodgkin classique (LHc) est hautement guérissable, avec d’excellents résultats obtenus grâce à des décennies d’amélioration des traitements. Ces dernières années ont été marquées par un changement de paradigme dans la prise en charge des patients atteints d’une maladie de stade avancé, grâce à l’intégration de nouvelles thérapies dans le traitement de première ligne. La réduction des complications à long terme reste un objectif important, en particulier pour les patients adolescents et les jeunes adultes. Nous résumerons ici les derniers développements dans le traitement du LHc de stade avancé d’un point de vue canadien, en nous concentrant sur les essais cliniques récents qui ont redéfini le paysage thérapeutique.
© Actualité hématologique au Canada 2025 https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0
Prise en charge pratique des lymphomes agressifs à cellules B traités par les anticorps bispécifiques CD20×CD3
Les anticorps bispécifiques CD20×CD3 ont transformé le paysage thérapeutique du lymphome à grandes cellules B récidivant ou réfractaire. En redirigeant les lymphocytes T vers les cellules lymphomateuses qui expriment le CD20, ces agents prêts à l’emploi offrent des taux de réponse élevés et des rémissions durables chez les patients qui disposaient auparavant d’options limitées, y compris ceux qui ont rechuté après un traitement par cellules T à récepteurs antigéniques chimériques. Au Canada, l’epcoritamab et le glofitamab sont désormais approuvés pour les patients atteints d’un LGCB après au moins deux lignes de traitement antérieures. L’association du glofitamab, de la gemcitabine et de l’oxaliplatine a récemment été approuvée pour les patients atteints d’un lymphome diffus à grandes cellules B récidivant ou réfractaire sans autres précisions qui ne sont pas candidats à une autogreffe de cellules souches. Cette revue proposera un cadre pratique aux hématologues canadiens : identification des patients admissibles, mise en œuvre d’une évaluation prétraitement, administration sécuritaire du traitement en milieu hospitalier et ambulatoire, et gestion des toxicités telles que le syndrome de libération de cytokines et le syndrome de neurotoxicité associé aux cellules effectrices immunitaires. Nous aborderons également la prophylaxie des infections, la séquence avec les thérapies cellulaires et les orientations futures pour les anticorps bispécifiques dans les lignes de traitement précoces.
Toxicités spécifiques de thérapies innovantes dans le myélome multiple : regard sur le bélantamab mafodotine, le talquétamab et le sélinexor
Les récents progrès en matière de survie chez les patients atteints de myélome multiple (MM) sont en grande partie attribuables à l’introduction de trois classes principales de médicaments : les immunomodulateurs (IMiD), les inhibiteurs du protéasome (IP) et les anticorps monoclonaux (AcM) anti-CD38. Malheureusement, la majorité des patients développent inévitablement une résistance à ces trois classes de médicaments, et la survie dans ce contexte est demeurée mauvaise. Plusieurs nouvelles classes thérapeutiques exploitant de nouveaux modes d’action ont montré des niveaux d’activité élevés dans le myélome récidivant et promettent de transformer le paysage thérapeutique. Citons en exemples, la thérapie par lymphocytes T à récepteurs antigéniques chimériques (CAR-T), les anticorps bispécifiques (AcBs), les conjugués anticorps‑médicaments (CAM) et les inhibiteurs sélectifs de l’export nucléaire. Ces thérapies ont cependant été associées à des profils de toxicité distincts, avec des effets indésirables rarement observés avec les thérapies conventionnelles contre le MM. Les toxicités liées au traitement représentent un fardeau de plus en plus important pour la santé des patients atteints de myélome, en raison des améliorations apportées au contrôle à long terme de la maladie et à la survie grâce aux traitements actuels. Il est donc nécessaire de mettre au point des stratégies efficaces de gestion de la toxicité afin de minimiser les complications et de préserver la qualité de vie des patients.
Usage judicieux des immunoglobulines chez les patients adultes atteints d’hypogammaglobulinémie secondaire à un cancer hématologique : une perspective canadienne
L’hypogammaglobulinémie est identifiée par la détection de faibles taux d’immunoglobulines (Ig) sériques. L’hypogammaglobulinémie secondaire (HGS) est un état acquis dans lequel les taux d’Ig circulantes sont diminués en raison d’une suppression de la production d’anticorps ou d’une augmentation de la perte d’anticorps. Plus précisément, l’HGS fait le plus souvent référence à de faibles taux d’IgG totales circulantes. En revanche, l’hypogammaglobulinémie primaire (HGP) est due à une anomalie congénitale de l’immunité qui contribue à une production faible ou déficiente d’Ig et à des infections fréquentes et/ou graves. Chez les patients atteints de cancers hématologiques, il est important d’évaluer les taux d’Ig (IgG, IgM, IgA) de base au moment du diagnostic. Il peut toutefois être difficile de déterminer si les faibles taux d’Ig sont attribuables à une HGP ou à une HGS, car des anomalies des anticorps ont été identifiées dans le contexte d’hémopathies malignes (notamment la leucémie lymphoïde chronique [LLC], le lymphome et le myélome multiple), même avant le début du traitement immunosuppresseur. La HGP doit être envisagée, en particulier chez les patients plus jeunes présentant une hémopathie maligne et ayant des antécédents d’infections. Le traitement de plusieurs hémopathies malignes comprend une thérapie par anti-CD20 visant à réduire le nombre de lymphocytes B, mais aussi connue pour induire une HGS. Les progrès réalisés dans le traitement des lymphomes et du myélome incluent désormais les thérapies par des anticorps bispécifiques et par lymphocytes T à récepteurs antigéniques chimériques (CAR-T), qui ont révolutionné la prise en charge des patients atteints de maladies réfractaires aux traitements conventionnels. Le risque de développer une HGS est cependant important, avec des taux ≥ 70 % pour les traitements par anticorps bispécifiques et de 20 à 46 % pour les thérapies CAR-T. Ainsi, les patients atteints d’hémopathies malignes ont un taux élevé d’HGS attribuable à la fois à la maladie sous-jacente et au traitement associé.
Double-Exposed Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma: Clinical Approach and Management
Managing patients with relapsed/refractory chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma (CLL/SLL) who have been treated with both a covalent Bruton’s tyrosine kinase (BTK) and BCL2 inhibitor represents an increasingly common and complex clinical challenge. While some patients may be candidates for retreatment with a covalent BTK and/or BCL2 inhibitor, those who are refractory to both classes have limited therapeutic options beyond phosphoinositide 3-kinase (PI3K) inhibitors or allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, which is typically feasible only for highly selected individuals. In this context, enrollment in clinical trials or compassionate access programs provides the best opportunity to access promising novel therapies, including next-generation BTK inhibitors and T-cell–directed immunotherapy approaches. This review provides a practical approach for assessing and managing double-exposed CLL/SLL in the current Canadian context.
La thérapie cellulaire dans le lymphome folliculaire : où en sommes-nous en 2025?
Les patients atteints d’un lymphome folliculaire (LF) à faible risque ont une survie globale (SG) médiane supérieure à 20 ans. En revanche, ceux qui présentent des caractéristiques défavorables, telles qu’un score élevé selon l’indice pronostique international du lymphome folliculaire (FLIPI) ou une progression de la maladie dans les 24 mois suivant le traitement de première intention (POD24), ont des résultats inférieurs. Le traitement standard en deuxième ligne et au-delà n’est pas clairement établi et dépend en grande partie de l’état de santé global du patient et de l’accès aux médicaments. La durée de la réponse diminue à chaque ligne de traitement. Dans cette revue, nous évaluerons les preuves relatives aux thérapies qui redirigent les lymphocytes T dans le LF.
Traitement de première intention pour la leucémie lymphoïde chronique en 2025 : le traitement d’une durée fixe par rapport au traitement en continu
La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est un trouble lymphoprolifératif indolent et constitue la tumeur hématologique maligne la plus courante dans les populations occidentales. Au Canada, on estime à 2 000 ou plus le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année. Les progrès réalisés au cours de la dernière décennie dans les techniques de diagnostic, les méthodes pronostiques et le développement de traitements ciblés ont révolutionné la prise en charge des patients atteints de LLC. Malgré un paysage thérapeutique en constante expansion (figure 1), la décision de débuter ou non un traitement continue d’être guidée par les critères de l’International Workshop on CLL. Pour les patients qui ont besoin d’un traitement, nous avons désormais le choix entre deux approches thérapeutiques approuvées par Santé Canada : un traitement à durée fixe (p. ex., une immunochimiothérapie, le vénétoclax‑obinutuzumab [VO] ou l’ibrutinib‑vénétoclax [IV]) ou un traitement en continu jusqu’à la progression de la maladie ou l’apparition d’effets toxiques (p. ex., les inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton [iBTK]). Dans cette revue, nous résumerons les preuves étayant ces deux approches et donnerons notre avis sur les facteurs susceptibles d’influencer le choix du traitement.
Un traitement intensif par rapport à un traitement non intensif chez les patients atteints d’une leucémie myéloïde aiguë (LMA)
Les traitements récemment approuvés ont élargi les options disponibles pour les patients atteints de leucémie myéloïde aiguë (LMA), mais ont également soulevé des questions concernant le choix du traitement le plus approprié pour chaque individu (tableaux 1 et 2). Les essais qui ont mené à l’approbation de ces traitements étaient basés sur des données génétiques limitées (p. ex., la cytogénétique, la présence de mutation du gène FLT3 (FMS-like tyrosine kinase 3) et de paramètres cliniques (l’âge, les comorbidités, le traitement ou une LMA secondaire). Les données concernant l’efficacité ou l’inefficacité d’un médicament ou d’un schéma thérapeutique dans des sous-groupes spécifiques de LMA sont souvent déterminées après l’autorisation du médicament. Par exemple, le traitement non intensif (TNI) associant le vénétoclax (VEN) et l’azacitidine (AZA), qui est approuvé pour le traitement des patients atteints d’une LMA nouvellement diagnostiquée non candidats à un traitement intensif (TI) ou de > 75 ans, s’est avéré avoir une efficacité limitée chez les patients présentant une mutation du gène TP53. Malgré les indications approuvées par les autorités réglementaires pour un TNI à base de VEN, certains patients âgés ou certains jeunes peuvent être sélectionnés pour un TNI ou pour un TI. De plus, avec la possibilité d’un traitement d’entretien après un TI, plusieurs questions importantes ont été soulevées concernant le rôle du TI chez les patients âgés. Aucune étude prospective publiée n’a comparé le TI à un TNI chez des patients atteints d’une LMA nouvellement diagnostiquée ayant pour un bon état de santé général « fit », afin d’éclairer le choix du traitement. Deux analyses rétrospectives de données réelles appariées selon le score de propension ont été réalisées sur les résultats obtenus chez des patients atteints d’une LMA nouvellement diagnostiquée (quel que soit leur profil génétique) ayant reçu une induction par VEN + AZA ou un TI. Elles n’ont révélé aucune différence en termes de survie globale (SG). Une étude a cependant montré une amélioration des taux de réponse complète (RC) et/ou de greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (alloGCSH) en faveur du traitement intensif (60,9 % contre 44,2 %, p = 0,006 et 18,1 % contre 8,0 %, p = 0,012, respectivement). D’autres études rétrospectives monocentriques comparant VEN + AZA à un traitement intensif ont donné des résultats contradictoires. Aucune de ces études n’a fourni d’informations concernant l’utilisation d’un traitement d’entretien par l’AZA orale. Les études ont suggéré que les résultats contradictoires pourraient dépendre d’anomalies génétiques spécifiques et/ou de facteurs cliniques. Actuellement, plusieurs essais de phase 2 comparent le VEN + AZA à un traitement intensif chez des patients adultes atteints d’une LMA nouvellement diagnostiquée (NCT04801797, NCT05904106, NCT05554406, NCT05554393). Deux cas patients seront examinés ici afin de mettre en évidence les questions relatives au choix du traitement. Le cas 1 : patient ayant bon état de santé général (fit) âgé de > 75 ans atteint d’une LMA nouvellement diagnostiquée de risque favorable, tel que défini par l’European LeukemiaNet (ELN). Le cas 2 : patient de > 18 ans atteint d’une LMA nouvellement diagnostiquée de risque défavorable - tel que défini par l’ELN - candidat à un traitement intensif et qui nécessite une greffe allogénique à visée curative à la première réponse complète (RC1).
Prise en charge du lymphome primitif du système nerveux central nouvellement diagnostiqué
Au cours de la dernière décennie, des progrès significatifs ont été réalisés dans la prise en charge clinique des patients nouvellement diagnostiqués avec un lymphome à grandes cellules B (LGCB) primitif du système nerveux central (SNC), ci‑après dénommé le lymphome primitif du SNC (LPSNC). Les données issues de plusieurs essais cliniques ont démontré un potentiel de rémission à long terme chez une partie des patients, en particulier ceux admissibles à des approches de chimiothérapie intensive avec plusieurs agents. Les schémas d’induction à base de méthotrexate à haute dose (MTX-HD) restent le standard de soins à l’échelle mondiale pour les patients jeunes et âgés nouvellement diagnostiqués avec un LPSNC. Le schéma thérapeutique d’induction optimal reste incertain, car malgré des données issues d’essais cliniques démontrant l’efficacité de plusieurs schémas thérapeutiques (différents en termes de chimiothérapies associées, de toxicités hématologiques et de densité de dose de MTX), il existe peu d’essais comparatifs randomisées. Le traitement de consolidation est essentiel pour la survie des patients atteints de LPSNC. L’autogreffe de cellules souches à base de thiotépa (AGCS-TT) a été largement adoptée comme traitement de consolidation de choix pour les patients âgés de ≤ 70 ans. ll est toutefois de plus en plus reconnu que les patients âgés de > 70 ans, sélectionnés de manière appropriée, peuvent également bénéficier d’une consolidation par une AGCS-TT. Par conséquent, on observe une baisse des taux de radiothérapie pancrânienne totale (RPT) en raison du risque important de neurotoxicité, en particulier chez les patients âgés de ≥ 60 ans. Cette revue résumera la prise en charge clinique actuelle des patients nouvellement diagnostiqués avec un LPSNC. Nous nous concentrerons sur les considérations diagnostiques clés, le paysage thérapeutique de première intention fondé sur des preuves et les conseils pratiques pour la sélection et l’administration des traitements. Nous aborderons également des situations spécifiques, notamment le LPSNC associé au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et l’atteinte vitréorétinienne dans le contexte du LPSNC.
Revue concise sur la leucémie myélomonocytaire chronique au Canada en 2025
La leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) est une néoplasie clonale qui se situe à la frontière des syndromes myélodysplasiques et myéloprolifératifs. Elle se caractérise par une monocytose sanguine persistante, avec une présentation clinique très hétérogène et un risque inhérent de transformation en leucémie myéloïde aiguë (LMA). Elle est relativement rare et son incidence est mal définie. Une analyse canadienne portant sur une période de 20 ans a permis d’identifier 1 440 cas et rapporté une incidence de 2,45 cas par 1 000 000. Les approches thérapeutiques agressives sont limitées puisque cette maladie se manifeste souvent à un âge avancé, soit à un âge médian de 70 à 76 ans.
Diagnostic et prise en charge du lymphome à petits lymphocytes (LPL) en 2025 par rapport à la leucémie lymphoïde chronique (LLC)
La leucémie lymphoïde chronique (LLC) et le lymphome à petits lymphocytes (LPL) (ou lymphome lymphocytaire) sont reconnus comme une seule entité pathologique, mais avec des manifestations phénotypiques distinctes. La LLC et le LPL diffèrent par l’emplacement des cellules cancéreuses. On observe une atteinte prédominante dans sang périphérique (SP) dans la LLC et une atteinte ganglionnaire et splénique dans le LPL1-3. Cet article examinera les approches historiquement divergentes adoptées pour traiter la LLC et le LPL, mettra en évidence les progrès récents dans la compréhension de leur biologie commune et plaidera en faveur d’une approche unifiée de la prise en charge dans le monde réel ainsi que de l’inclusion dans les essais cliniques pour les deux entités.
Expert Discussion: Building Unique Networks and Partnerships to Bring Novel Therapies to Remote Patients
Novel, highly effective therapies for multiple myeloma are raising hopes, while also adding complexity to treatment decisions and care management. Recently, Canadian Hematology Today sat down with two Canadian experts and discussed what the availability of novel therapies means for patients, and how clinical leaders are coordinating care to improve access for patients in Northern Ontario.
Advancing BTK Inhibition: Non‑Covalent Bruton Tyrosine Kinase Inhibitors and Their Emerging Role in Canadian Practice
The B-cell receptor (BCR) signaling pathway is a key driver in the development of B-cell malignancies, such as chronic lymphocytic leukemia (CLL), Waldenstrom’s macroglobulinemia (WM), mantle cell lymphoma (MCL) and marginal zone lymphoma (MZL), by promoting abnormal proliferation and survival. Antigen binding to the BCR triggers activation of Bruton’s tyrosine kinase (BTK), which in turn leads to activation of the nuclear factor kappa-B (NFκB) pathway, leading to nuclear translocation of NF-κB transcription factors. The essential role of BTK activation in BCR signaling highlights the rationale for BTK inhibition as a targeted therapeutic intervention in B-cell malignancies, effectively suppressing BCR signaling and limiting B-cell proliferation and survival.
Hypertension as a Cardiovascular Toxicity of Bruton’s Tyrosine Kinase Inhibitors for Chronic Lymphocytic Leukemia
In 2014, ibrutinib, a covalent Bruton’s tyrosine kinase inhibitor (BTKi), became available as a treatment for chronic lymphocytic leukemia (CLL) in Canada. It was welcomed with enthusiasm given its oral administration, lower rate of neutropenia and infections, and efficacy in heavily pretreated and high-risk del17p subtypes, at a time when only chemotherapy and monoclonal antibodies were available. Soon adverse events (AE) due to off-target effects emerged; particularly concerning were cardiac arrhythmias, bleeding, and hypertension (HTN). Second-generation BTKis were designed to target BTK more directly, and fortunately, clinical trials reported a lower rate of cardiac AEs. Less attention has been given to HTN despite it being an important modifiable risk factor for subsequent cardiac AEs. This is particularly relevant for CLL, given that the predominantly elderly patient population with CLL tend to survive as long as age-matched peers. This review focuses on HTN as an adverse effect of BTKis, and recommending a management approach. Many contemporary CLL studies with BTKi define HTN as an AE using the Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v4.0, and typically consider severe HTN to be grade 3-5 (Table 1). HTN is generally defined as a disorder characterized by a pathological increase in blood pressure (BP), which is defined as a repeated elevation in the BP exceeding 140 over 90 mm Hg. It is clinically relevant even at a grade 2 level from a global perspective for most patients.
Syndrome de Richter dans le paysage canadien : perspectives cliniques et tendances émergentes
Au cours de la dernière décennie, le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) et de son équivalent lymphomateux, le lymphome à petits lymphocytes (LPL), a considérablement évolué. Le recours accru aux agents ciblés, tels que les inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton (iTKB) et les inhibiteurs de la protéine B-cell lymphoma-2 (iBCL2), au détriment de l’immunochimiothérapie (ICT), a permis d’améliorer considérablement les résultats des patients. Malgré ces progrès, certains patients connaissent encore une transformation de la maladie vers une histologie plus agressive connue sous le nom de syndrome (ou transformation) de Richter (SR) et les résultats cliniques avec cette histologie restent médiocres, avec une survie globale (SG) médiane généralement inférieure à un an. Par conséquent, le SR représente un besoin important non comblé pour les patients atteints de LLC/LPL. Cette revue présentera les progrès récents dans la compréhension et la prise en charge du SR dans le contexte canadien, en mettant l’accent sur la transformation en lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB).
Rechute du lymphome à cellules B agressif au niveau du système nerveux central : perspectives sur les approches thérapeutiques actuelles
La rechute d’un lymphome au niveau du système nerveux central (SNC), également appelée une rechute avec un lymphome secondaire du SNC (LSSNC), est une complication rare, mais dévastatrice qui entraîne de mauvais résultats en termes de survie et pose des défis concernant les décisions de traitement. Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) représente la plupart des cas de rechute au SNC, avec une incidence de 4 à 6 %, et survient généralement dans l’année qui suit le diagnostic (médiane de 5 mois). La rechute au SNC est également observée dans le contexte d’autres sous-types histologiques de lymphomes agressifs à cellules B, tels que le lymphome de Burkitt et le lymphome à cellules du manteau, avec une incidence respective de 20 % et 4 %. L’identification des patients présentant un risque de rechute au niveau du SNC a été limitée par la faible sensibilité des variables et des scores diagnostiques. Plus récemment, l’utilisation de la prophylaxie à base de méthotrexate à haute dose (MTX-HD) pour limiter une atteinte du SNC dans le LDGCB a également été remise en question. L’atteinte du SNC peut être parenchymateuse (40 à 50 %), leptoméningée (30 à 40 %) ou les deux à la fois (10 à 15 %). La présentation clinique peut se manifester par une série de symptômes neurologiques en fonction de la localisation de l’atteinte du SNC (p. ex., déficits moteurs, symptômes liés à une augmentation de la pression intracrânienne, troubles cognitifs/de la personnalité, troubles visuels) ainsi que par d’éventuels symptômes systémiques en présence d’une atteinte systémique concomitante. Pour faciliter la prise de décisions thérapeutiques et la compréhension des différentes approches de prise en charge, le LSSNC peut être divisé en trois scénarios cliniques distincts : 1) le LSSNC n’ayant jamais été traité, dans lequel l’atteinte du système nerveux central par le lymphome survient en même temps que la maladie systémique au moment du diagnostic; 2) le LSSNC isolé récidivant, dans lequel la récidive de la maladie systémique précédemment traitée se produit de manière isolée dans le système nerveux central; et 3) le LSSNC concomitant récidivant, dans lequel la récidive de la maladie systémique précédemment traitée se produit à la fois dans le système nerveux central et de manière systémique. Cette revue portera sur les approches thérapeutiques du LSSNC dans le cadre d’une rechute, qu’il s’agisse d’une rechute isolée ou d’une rechute concomitante, en se limitant au LDGCB.
Traitement de première intention pour la LLA-B au Canada : stratégies actuelles et évolution des paradigmes
Le paysage thérapeutique pour les adultes atteints de leucémie lymphoblastique aiguë à précurseurs de cellules B (LLA‑B) a considérablement évolué, grâce à des schémas inspirés de la pédiatrie, des thérapies ciblées et des approches guidées en fonction la maladie résiduelle minimale (MRM) qui améliorent les résultats. Cependant, les stratégies de traitement en clinique restent très variables en raison de l’hétérogénéité des essais prospectifs, du manque de données randomisées comparatives et de l’évolution constante des thérapies, en particulier avec l’utilisation croissante des agents ciblés et de l’immunothérapies en première intention de traitement. L’absence de standardisation nationale contribue également à la variabilité de la pratique clinique. Cet article donnera un aperçu des stratégies de traitement de première intention actuellement utilisées au Canada pour la LLA‑B, en mettant en évidence les principales approches thérapeutiques et les progrès récents en matière d’optimisation des soins.
Lymphohistiocytose hémophagocytaire et autres chocs cytokiniques chez l’adulte
La lymphohistiocytose hémophagocytaire (LHH) est un syndrome mortel rare d’activation immunitaire pathologique entraînant une production excessive de cellules immunitaires activées, de cytokines inflammatoires et une défaillance multiviscérale. La LHH se divise en deux grands types, soit la LHH primaire, qui est liée des anomalies génétiques de la cytotoxicité, soit la LHH secondaire, un groupe hétérogène de troubles présentant des caractéristiques cliniques et biologiques similaires à la LHH primaire, mais caractérisé par une hyperinflammation plutôt qu’une cytotoxicité défectueuse. La LHH primaire survient presque exclusivement chez les enfants. La plupart des cas de LHH chez l’adulte sont secondaires et émergent d’une condition sous-jacente comme une thérapie immunomodulatrice, une infection, une tumeur maligne, de maladies auto-immunes/auto-inflammatoires ou d’une immunodéficience. La LHH relève du phénomène du choc cytokinique (aussi appelé syndrome de tempête de cytokines). En 2020, la pandémie de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a considérablement amplifié l’intérêt clinique et la recherche sur le choc cytokinique, et plus particulièrement, sur le concept de réponse immunitaire inadaptée à l’infection. Au début, le choc cytokinique identifié lors de la COVID-19 a été comparé à la LHH. Cependant, la LHH est principalement induite par l’axe interféron-γ (IFN-γ) - ligand 9 de la chimiokine (CXCL-9), entraînant une profonde activation des lymphocytes T et des macrophages. Elle se caractérise par un taux très élevé de ferritine et de CD25 solubles (sCD25, synonyme à la chaîne alpha du récepteur soluble de l’interleukine [IL]-2), souvent avec une élévation modérée de la protéine C réactive (PCR). En revanche, le choc cytokinique lié à la COVID-19 se caractérise par des réponses défectueuses des interférons de type I/type III, entraînent une signalisation excessive de l’IL-6 et un taux de PCR très élevé, qui peuvent être améliorés par l’inhibition de l’IL-6. L’intérêt accru pour le choc cytokinique, stimulé par la COVID-19, a coïncidé avec des avancées récentes significatives dans notre compréhension d’autres chocs cytokiniques, tels que le syndrome TAFRO (thrombocytopénie, anasarque, la fibrose réticulinique, insuffisance rénale, organomégalie), généralement associé à la maladie de Castleman multicentrique idiopathique (MCMi-TAFRO) et à la maladie de Still grave ou catastrophique. Cette étude fournira des conseils pratiques aux cliniciens pour diagnostiquer la LHH chez l’adulte, en le différenciant du syndrome TAFRO et de la maladie de Still. Plus précisément, dans la section 3 et au tableau 2, nous proposons une approche heuristique (stratégie de résolution de problèmes ou raccourci) pour diminuer la charge cognitive face à un patient gravement malade présentant un choc cytokinique évolutif, en mettant l’accent sur des marqueurs inflammatoires simples et facilement disponibles (PCR, ferritine, sCD25). Cette approche heuristique pourra aider les cliniciens à prendre des décisions diagnostiques et thérapeutiques en temps réel.
Momelotinib Usage Within Our Current Canadian Myelofibrosis Armamentarium
Myelofibrosis (MF) can be categorized as primary MF (PMF), or secondary MF, which comprises post-polycythemia MF (PPV) and post-essential thrombocythemia (PET). Activating mutations in JAK2, CALR, or MPL are the main driver mutations resulting in abnormal signalling that promotes cell proliferation and survival, leading to secretion of inflammatory cytokines causing myeloproliferation, bone marrow fibrosis, and extramedullary hematopoiesis in MF. The current treatment landscape for MF consists of strategies to reduce spleen volume and improve MF-related symptoms with less effective results in improving cytopenias. Mainstay therapies have included hydroxyurea (HU) and Janus kinase inhibitors (JAKi), as well as curative allogeneic stem cell transplant (ASCT), though fewer patients are eligible for this treatment. Several JAKi have been approved in Canada for first-line treatment, including ruxolitinib, fedratinib, and most recently, momelotinib. Approximately 40% of patients with MF have anemia at diagnosis, and nearly 25% are red blood cell (RBC) transfusion-dependent (TD). Many patients with MF struggle with symptoms related to chronic anemia, and anemia often progresses with time, leading to transfusion dependence for many patients. Anemia of any severity negatively impacts MF survival and is highlighted as a negative prognostic factor among most validated MF scoring systems. Anemia results in increased patient fatigue and lower quality of life (QoL), which results in increased healthcare utilization. Severe anemia results in a 2-fold increased healthcare resource utilization compared to mild anemia. This review focuses on the current treatment approaches for MF, with particular focus on MF-related anemia and the targeted role of newer JAKi, such as momelotinib.
Practical Considerations for Early Relapsed/Refractory Multiple Myeloma in the Canadian Landscape in 2025
Multiple-class drug combinations have long been integral to the management of multiple myeloma (MM). This has led to significant advances in myeloma survival with agents such as lenalidomide and daratumumab moving to frontline therapy. Therefore, relapse therapy requires rational sequencing strategies to prioritize effective regimens with each treatment line without compromising access to subsequent lines. At first relapse, most transplant-eligible patients would have undergone RVd (lenalidomide, bortezomib, dexamethasone) induction with subsequent consolidative high-dose therapy with autologous stem cell rescue and Len (lenalidomide) maintenance. For transplantineligible patients, frontline therapy with DRd (daratumumab, lenalidomide, dexamethasone) has become the standard of care until myeloma progression or drug intolerance. With the increasing adoption of quadruple therapy in frontline treatment, a significant proportion of patients will soon be multi-class exposed or refractory at early relapse, including exposure to daratumumab, lenalidomide, and bortezomib. This shift necessitates careful consideration of treatment sequences based on available regimens, which include previous treatment responses, cytogenetic and molecular risk profiles (e.g., high-risk versus standard-risk disease), disease kinetics at relapse, and the potential benefit of therapies with novel mechanisms of action. Achieving and maintaining sustained minimal residual disease (MRD) negativity is also critical, as patients in this category consistently experience better outcomes, regardless of cytogenetic risk or line of therapy.
Le lymphome à cellules du manteau : thérapies disponibles et émergentes
Le lymphome à cellules du manteau (LCM) est un lymphome non hodgkinien (LNH) des cellules B matures qui représente 5 à 7 % de tous les cas de LNH. Dans la majorité des cas, il est caractérisé par une t(11:14) qui entraîne une surexpression de la cycline D1. Le LCM présente un tableau clinique hétérogène, allant d’une évolution très indolente à une évolution très agressive. Les caractéristiques biologiques associées à une maladie agressive comprennent la morphologie (pléomorphe ou blastoïde), un indice de prolifération élevé (Ki67 > 30 %), des scores cliniques défavorables (Mantle Cell Lymphoma International Prognostic Index [MIPI]) et la mutation TP53. Les patients qui rechutent dans les 24 mois suivant le traitement initial (POD24) ont un mauvais pronostic avec une survie globale médiane d’environ 12 mois. La plupart des patients parviennent à un contrôle à long terme de la maladie grâce à un traitement de première intention, qui comprend actuellement une chimiothérapie d’induction à base de rituximab, avec ou sans autogreffe de cellules souches (AGCS), suivie d’un traitement d’entretien avec le rituximab. Les résultats d’essais évaluant les inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton (BTK) et d’autres nouveaux agents en première intention ont été récemment publiés ou sont en cours. Ces options ne sont actuellement pas disponibles au Canada en dehors des essais cliniques, mais elles pourraient à l’avenir devenir la norme de soins. La rechute après un traitement de première intention est inévitable, et la guérison en dehors du contexte d’une greffe allogénique de cellules souches (alloGCS) reste incertaine, la plupart des patients ayant finalement besoin d’une deuxième ligne de traitement et de lignes de traitement ultérieures. Au cours de la dernière décennie, de nouvelles thérapies ont modifié le paysage thérapeutique du LCM récidivant/réfractaire (R/R), et leur séquence ou association optimale n’est toujours pas précisée. Ces options thérapeutiques seront décrites dans le présent article, avec une proposition d’algorithme de traitement pour le LCM R/R (Figure 1).
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Le traitement des néoplasies myéloprolifératives à chromosome Philadelphie négatif en 2024 : une revue concise
En 1951, William Dameshek a inventé le terme de syndromes myéloprolifératifs pour désigner les maladies caractérisées par une prolifération anormale d’une ou plusieurs lignées de cellules myéloïdes différenciées dans le sang périphérique. En 2008, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a renommé ces syndromes en néoplasies myéloprolifératives (NMP), en reconnaissance de leur nature clonale. Il existe actuellement deux systèmes de classification pour les NMP : la classification de l’OMS (WHO) et l’International Consensus Classification (ICC) 2022. Cette revue se concentrera sur les NMP à chromosome Philadelphie négatif (Ph‑), qui comprennent la polycythémie vraie (PV) (ou maladie de Vaquez), la thrombocytémie essentielle (TE) et la myélofibrose primitive (MFP).
Le traitement de première intention pour les patients âgés atteints du lymphome de Hodgkin
L’évolution du traitement du lymphome de Hodgkin classique (LHc) représente un grand succès en oncologie, avec une évolution de l’issue de la maladie qui est passée d’universellement fatale à largement guérissable. Toutefois, tous les patients ne bénéficient pas autant des thérapies modernes, qui comprennent des régimes adaptés à la réponse et l’ajout de nouveaux agents ciblés en première ligne de traitement. Bien que les patients âgés de plus de 60 ans représentent le dernier pic de la distribution bimodale de l’âge caractéristique du LHc et qu’ils représentent environ 20 à 25 % de tous les patients atteints de LHc, leurs résultats restent inférieurs à ceux des patients plus jeunes. Une étude rétrospective portant sur 401 patients de plus de 60 ans traités en Colombie-Britannique entre 2000 et 2019 a révélé des taux modestes de survie sans progression (SSP) et de survie spécifique à la maladie de 50 % et 63 %, respectivement, après un suivi médian de neuf ans. Si ces résultats se sont améliorés par rapport aux cohortes traitées avant l’an 2000, ils sont néanmoins inférieurs à ceux des patients plus jeunes. De plus, l’écart entre les résultats des patients jeunes et ceux des patients plus âgés se détériore progressivement avec chaque décile d’âge, les patients de plus de 70 ans ayant un pronostic particulièrement mauvais. Cet écart a été attribué en partie à des facteurs spécifiques aux patients, tels que les comorbidités et la fragilité, qui peuvent limiter la tolérance au traitement, mais aussi à des différences dans la biologie de la maladie, avec des caractéristiques pronostiques négatives telles qu’un stade avancé de la maladie, une positivité au virus d’Epstein-Barr et une histologie à cellularité mixte, souvent présentes chez les personnes plus âgées. Le fait que ce groupe de patients soit souvent sous-représenté dans les essais cliniques, ou carrément exclu, rend leur traitement optimal mal défini et ajoute à la difficulté de traiter les patients âgés.